Artikel

Pengaruh Penyelaman Terhadap Kardiorepirasi

by dr. Anis Dwi Anita Rini Residen SpKL

Oleh: dr Anis Dwi Anita Rini, M.H Perfusionist
Residen Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Kedokteran Kelautan, Universitas Hang Tuah, Surabaya

Pendahuluan

Kedaruratan penyelaman adalah kondisi medis atau keadaan darurat yang terjadi saat atau setelah melakukan penyelaman. Kedaruratan ini bisa disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk masalah peralatan, kondisi lingkungan bawah air, atau reaksi fisiologis tubuh terhadap tekanan dan komposisi udara di bawah air. Penanganan kedaruratan penyelaman memerlukan pengetahuan mendalam tentang fisiologi tubuh manusia di lingkungan bawah air serta keterampilan dalam memberikan pertolongan medis di kondisi yang sering kali sulit dan berbahaya.

Dampak menyelam pada fungsi paru tergantung faktor paparan menyelam individual. Subjek rentan menunjukan perburukan fungsi paru signifikan bahkan setelah penyelaman di air dangkal. Peningkatan PO2 selama penyelaman dapat menyebabkan kerusakan epitel jalan napas. Peningkatan usaha napas dan densitas gas akibat penyelaman akan menyebabkan peningkatan kerja otot napas dan KV. Perubahan efek merugikan jangka panjang akibat menyelam di paru yaitu penyakit saluran napas kecil dan percepatan penurunan fungsi paru. Paparan berulang stres oksidatif penyelam menyebabkan kerusakan epitel saluran napas serta destruksi jaringan penyangga sehingga menimbulkan efek seperti penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).

Potensi bahaya keadaan gawatdarurat untuk menolong pasangan menyelamnya dengan berenang cepat menimbulkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan aliran darah dari perifer ke rongga dada. Peningkatan aliran darah perifer ke rongga dada meningkatkan volume darah intratoraks 700 mililiter (ml) sehingga menurunkan volume paru secara mekanis 300 ml dari KV. Peningkatkan tekanan PO2 dan tekanan PN2 di darah menyebabkan penurunan cardiac output (CO) karena penurunan denyut jantung dan isi sekuncupnya atau stroke volume (SV) jantung.

Penyelam terpajan oleh beberapa faktor mempengaruhi organ kardiorespirasi. Pengaruh suhu dingin dan udara kering di jalan napas menyebabkan kehilangan panas. Lingkungan bawah air memberikan tekanan ke paru yaitu paparan tekanan ambien tinggi, perubahan karakteristik gas, dan efek kardiovaskular pada sirkulasi pulmonal. Penyelam terpajan oleh beberapa faktor selama penyelaman yaitu risiko tenggelam, penurunan suhu, dan peningkatan tekanan lingkungan.

Percepatan penurunan fungsi paru akibat menyelam terjadi karena paparan paru dan saluran udara terhadap hiperoksia dan stres dekompresi. Perubahan fungsi paru dan vaskular setelah penyelaman sering berada pada fase subklinis. Perubahan fungsi VEP1 paru diduga dipengaruhi oleh lama penyelaman, suhu dingin lingkungan, dan tekanan dekompresi. Penelitian cross-sectional menunjukkan bahwa penyelam memiliki volume paru besar dan rasio VEP1/KVP lebih rendah menandakan adanya penyakit saluran udara obstruktif atau keterbatasan aliran udara.

Perubahan patologis paru penyelam dapat berkembang menjadi pulmonary oxygen toxocity (POT) atau disebut juga toksisitas oksigen pulmonal. Pulmonary oxygen toxocity terjadi akibat hiperoksia jika PO2 adalah antara 50-300 kPa atau setara 375–2250 mmHg. Fase akut POT bersifat reversibel mengarah ke perubahan patologis ireversibel. Fase akut POT diikuti fase kronis disebut biphasic. Fase akut ditandai eksudasi dan edema interstisial serta alveolar. Perubahan patologis fase akut ditandai kehilangan sel epitel tipe 1 alveolar, penghancuran endotelium kapiler pulmonal, distensi limfatik, edema septum alveolar, dan infiltrat sel inflamasi. Fase eksudatif akut POT dimulai setelah 8 jam pernapasan oksigen dan berlangsung 5–12 hari jika paparan oksigen dilanjutkan. Perubahan patologis fase akut bersifat reversibel meskipun dapat mengancam nyawa. Fase kronis POT disebut juga fase proliferasi ditandai oleh peningkatan sel alveolar tipe 2. Fungsi sel alveolar tipe 2 adalah menggantikan semua sel alveolar tipe 1 yang rusak. Fase proliferasi mengaibatkan penghalang darah-udara meningkat karena peningkatan viskositas 4- 5 kali. Fase proloferasi POT bersifat ireversibel sehingga akan terus berlangsung meskipun paparan oksigen dihentikan.

PEMBAHASAN

PENYAKIT AKIBAT PENYELAMAN

       Penyakit berhubungan dengan penyelaman bermacam-macam. Penyebab penyakit penyelaman tersering adalah penyakit dekompresi. Barotrauma penyakit akibat tekanan, penurunan visibilitas, narkosis gas selam, serta emboli udara adalah gangguan akibat penyelaman. Penatalaksaan penyakit akibat penyelaman disesuaikan dengan proses patogenesis penyakit. Pencegahan kejadian penyakit akibat penyelaman adalah lebih baik karena sebagian besar korban tidak selamat akibat keterlambatan dan jarak jauh saat proses transpor ke fasilitas kesehatan.

  • Barotrauma

Barotrauma di organ paru menimbulkan peregangan yang berlebihan di jaringan paru. Proses barotrauma paru terjadi saat naik atau turun kedalaman. Barotrauma paru waktu turun jarang terjadi baik pada breath hold diving maupun penyelaman dengan alat selam. Breath hold diving selam tanpa alat tetap mempunyai resiko mengalami barotrauma paru descent karena penyelam tidak mempunyai suplai udara untuk mengequalisasi tekanan intrapulmonal dengan tekanan sekeliling. Tekanan intrapulmonal dipertahankan sama dengan sekeliling dengan menurunkan volume paru saat fase permulaan breath hold diving.53,54

Barotrauma paru waktu naik kepermukaan terjadi akibat penurunan tekanan sekeliling dan sesuai hukum Boyle. Volume udara didalam paru ikut mengembang ketika naik ke permukaan. Keterlambatan ekshalasi memicu udara terperangkap, pengembangan berlebih volume paru (overdistension of the lungs), serta peningkatan tekanan intrapulmonal. Ruptur paru (brust lung) terjadi ketika overdistensi melebihi batas elastisitas paru.

  • Emfisema paru

Penyelam terpapar gas padat di bawah kondisi hiperbarik dan hiperoksik sehingga berisiko terkena penyakit pernapasan. Efek jangka panjang gangguan fungsi pernafasan telah dilaporkan pada penyelam komersial yang melakukan penyelaman dalam. Paru penyelam terpapar gas hiperoksia di kedalaman dan terjadi dekompresi tekanan saat naik ke permukaan. Penyelaman meningkatkan reaksi stres oksidatif dan decompression sickness menyebabkan kerusakan dan menimbulkan reaksi inflamasi saluran nafas. Perubahan struktur jalan napas akibat inflamasi DCS. Malondialdehid (MDA) dan Leukotrien B4 (LTB4) digunakan sebagai biomarker stres oksidatif pada saluran nafas akibat penyelaman. Peningkatan MDA dan LTB4 menjadi penanda kelainan saluran nafas kecil atau small airway disease.

  • Emboli pembuluh darah

Mikroembolism gas didalam vena terjadi ketika peyelam naik kepermukaan terlalu cepat tanpa adaptasi cukup. Penurunan kedalaman, peningkatan densitas gas, dan alat bantu pernapasan penyelam mempengaruhi ventilasi secara mekanis. Penyelaman di perairan dangkal 0-50 meter (m) di air laut menggunakan perlatan scuba berisiko terkena penyakit dekompresi. Emboli udara terjadi akibat masuknya gas dari alveoli ke sistem vena paru.

Emboli gas terbawa ke jantung dan kemudian masuk ke dalam sistem sirkulasi arterial sehingga menimbulkan obstruksi emboli gas di pembuluh koroner, serebral dan lainya. Emboli udara terjadi ketika distensi hebat paru, pembuluh darah kecil, dan peregangan kapiler. Gejala klinis emboli udara yaitu kehilangan kesadaran, gelisah, konvulsi, gangguan penglihatan, vertigo, gangguan saraf sensorik, nyeri dada, aritmia. Emboli gas berpotensi menimbulkan cerebrovasscular accident (CVA) susunan saraf pusat (SSP) bila terjadi lebih dari 30 menit. Terapi emboli udara yaitu rekompresi dengan menggunakan ruang udara bertekanan tinggi atau hiperbarik chamber.

  • Edema Paru

Edema paru saat menyelam terjadi akibat peningkatan afterload hipereaktivitas vaskular dipicu oleh suhu dingin ditambah peningkatan preload lingkungan bawah air hiperbarik. Tiga mekanisme akumulasi cairan ekstravaskular edema paru penyelam yaitu imersi air bersuhu dingin menimbulkan gradien tekanan hidrostatik terhadap tubuh menyebabkan pergeseran darah vena perifer. Imersi air menyebabkan efek pengumpulan darah sehingga terjadi redistribusi darah ke vascular bed pembuluh darah paru. Mekansisme ketiga penyebab edema paru yaitu kontraksi intens diafragma otomatis selama fase menahan napas menghasilkan pergeseran darah dari kapiler paru ke alveoli. Kegagalan kapiler menahan tekanan menyebabkan akumulasi air di kapiler paru. Edema paru akut non-kardiogenik terjadi akibat permeabilitas kapiler paru meningkat, atau ketika tekanan hidrostatik kapiler paru melebihi tekanan plasma onkotik kardiogenik.

  • Emfisema Kutis

Peneliti Edmonds tahun 2006 membagi akibat barotrauma paru saat naik kepermukan menjadi empat yaitu kerusakan jaringan paru, emfisema subkutis, pneumotoraks, dan emboli udara. Emfisema subkutis terjadi akibat ruptur alveoli diikuti pelepasan gas ke jaringan interstitial paru. Gas menyebar disepanjang jaringan renggang di sekitar pembuluh darah besar dan jalan napas menuju hilus kemudian ke mediastinum dan leher menimbulkan emfisema mediastinalis dan subkutan.

Gejala klinis emfisema subkutis yaitu nyeri di bawah sternum, penyempitan batas jantung, peredupan suara jantung, atau krepitasi suara jantung. Pneumotoraks terjadi akibat robekan pleura visceralis sehingga udara masuk kedalam cavum pleura dan menimbulkan pneumotorak. Pneumotoraks disertai perdarahan disebut hemopneumotoraks. Udara terperangkap didalam cavum pleura terus mengembang dan menimbulkan kenaikan tekanan selama naik ke permukaan. Gejala klinis nyeri pleural mendadak di daerah cavum pleura terkena, dispneu dan takipneu.

EFEK MENYELAM PADA FUNGSI PARU

Nilai faal paru dipengaruhi berbagai faktor yaitu umur, TB, jenis kelamin dan latihan fisik. Nilai faal paru tertinggi dicapai umur 19-21 tahun karena fungsi pernapasan dan sirkulasi darah meningkat dari masa usia anak menjadi optimal pada umur 20-30 tahun kemudian menurun karena penuaan. Difusi, ventilasi, ambilan oksigen dan semua parameter faal paru akan turun sesuai pertambahan umur setelah mencapai titik maksimal pada umur dewasa muda. Tes fungsi paru menggunakan spirometri dilakukan secara teratur terhadap penyelam. Fungsi paru optimal penting untuk meminimalkan risiko penyelaman.

  1. Efek Jangka Pendek

Resistensi jalan napas berbanding lurus dengan densitas gas ketika aliran laminar. Peningkatan kepadatan rongga toraks pada kondisi tekanan tinggi dibawah permukaan air akan meningkatkan resistensi jalan napas. Tekanan ambien tinggi menghasilkan peningkatan densitas gas menghasilkan aliran di saluran napas besar menjadi turbulen dan meningkat secara substansial. Kapasitas pernapasan berbanding terbalik dengan akar kuadrat kerapatan gas sehingga pada kedalaman 30 m ventilasi volunter maksimum berkurang 50% dibandingkan dengan nilai permukaan laut. Keterbatasan ventilasi di kedalaman terjadi karena peningkatan kepadatan gas membatasi kapasitas paru. Kapasitas paru di lingkungan menyelam lebih rendah dari kapasitas sistem kardiovaskular. Peningkatan usaha pernapasan di bawah air menyebabkan penurunan ventilasi alveolar berakibat hiperkarbia. Hipoventilasi penyelam diperparah oleh pencampuran gas paru buruk akibat difusi gas rendah di lingkungan padat.83,84

Penelitian menunjukkan menyelam di ruang kering RUBT menggunakan udara sebagai gas pernapasan menunjukan perubahan aliran ekspirasi atau volume paru hingga 24 jam serta penurunan sementara dalam diffusion capacity of the lung for carbon monoxide (DLCO) setelah kedalaman simulasi 39-87 m. Penurunan fungsi paru mencapai maksimum pada 20 menit setelah penyelaman berkorelasi dengan microbubbles gas vena yang terdeteksi menggunakan ultrasonografi Doppler. Subjek menghirup oksigen murni selama dekompresi tidak menunjukkan mikrobubbles atau penurunan DLCO signifikan. Microbubbles gas vena mikro menyebabkan perubahan DLCO setelah menyelam. Penurunan kapasitas difusi secara signifikan lebih tinggi pada subjek yang memiliki microbubbles gas vena dibandingkan dengan subyek tanpa microbubbles gas vena.

Penurunan kapasitas difusi pada kedalaman dangkal tidak berhubungan dengan tekanan dekompresi tetapi karena edema paru subklinis atau atelektasis.84,85,86

Toksisitas oksigen memicu perubahan fungsi paru setelah saturation dives dengan paparan O2 konsentrasi tinggi. Penyelam saturation dives mengalami perubahan setelah 21 hari menunjukan peningkatan KVP dan APE, serta penurunan DLCO. Tanda-tanda klinis toksisitas oksigen paru dan penurunan DLCO terjadi pada tekanan parsial oksigen yang dianggap aman (<50 kPa). Terdapat korelasi kuat diperoleh antara penurunan kapasitas difusi paru dan paparan hiperoksia kumulatif. Perubahan fungsi paru setelah saturation dives disebabkan oleh mekanisme counteracting volume paru statis dan dinamis serta pertukaran gas paru.

  • Efek Jangka Panjang

Lingkungan menyelam memberikan tekanan ke paru akibat paparan tekanan tinggi, perubahan karakteristik gas, dan efek kardiovaskular sirkulasi paru. Multifaktor penyelaman mempengaruhi fungsi paru secara akut dan berpotensi menyebabkan efek berkepanjangan terakumulasi secara bertahap dengan paparan penyelaman berulang. Bukti eksperimen penyelaman penelitian longitudinal menunjukkan efek buruk jangka panjang dari menyelam terhadap paru penyelam komersial, yaitu penyakit saluran napas kecil dan percepatan penurunan fungsi paru. Bukti penelitian menunjukkan bahwa menyelam dengan SCUBA memungkinkan perubahan pada fungsi paru setelah berhubungan dengan immersion, suhu dingin sekitar, dan stres dekompresi, perubahan fungsi paru-paru meskipun tidak bermakna. Dampak penyelaman pada fungsi paru sangat tergantung faktor paparan menyelam individu. Subjek rentan secara klinis maka perburukan fungsi paru dapat terjadi bahkan setelah penyelaman scuba air dangkal.

Peneliti Lorrain-Smith di tahun 1899 menunjukkan menghirup oksigen dengan tekanan parsial lebih tinggi dari 50 kPa penyelam menyebabkan kerusakan paru, edema paru dan inflamasi saluran napas. Inflamasi paru akibat PO2 tinggi meningkatkan konsentrasi oksida nitrat yang dihembuskan. Penyelam mengalami proses peningkatan konsentrasi darah di rongga toraks. Konsentrasi darah rongga toraks meningkakan perbaikan ventilasi.

Penyelam profesional terlatih memiliki volume paru lebih besar dibandingkan orang biasa. Kapasitas vital paksa penyelam bernilai lebih besar dibanding VEP1 yang menyebabkan penurunan rasio VEP1/KVP akibat efek menahan napas dan tahanan selama penyelaman. Penelitian faal paru penyelam menunjukan penurunan forced expiratory flow 25-50 (FEF25-50) berhubungan dengan lama menyelam. Penelitian Skogstad selama 3 tahun pada penyelam menunjukkan penurunan nilai VEP1 bermakna berhubungan dengan perubahan fungsi jalan napas kecil. Penurunan nilai VEP1 penyelam menunjukan nilai lebih bermakna dibanding orang normal. Penelitian Crosbie mendapatkan penurunan rasio nilai VEP1/KVP seiring peningkatan nilai KVP. Penurunan rasio VEP1/KVP penyelam disertai penurunan nilai transfer factor of the lung for carbon monoxide (TLCO).Peningkatan volume paru penyelam berhubungan rasio nilai VEP1/KVP mirip dengan kondisi PPOK disebut sebagai large lung. Penelitian Davey menunjukan hubungan bermakna antara kedalaman penyelaman dengan nilai KVP namun tidak berhubungan dengan VEP1.

Gambar 6. Volume dan kapasitas paru

Pengaruh penyelaman terhadap paru dijelaskan pada tabel dua.

PenyebabPerubahan patofisiologisEfek samping klinis
Peningkatan tekanan  
OksigenHiperoksiaStres oksidatif
  Inflamasi saluran napas
NitrogenMikrobubble gas venaPenurunan kapasitas difusi
  Hipertensi pulmonal
TenggelamPengumpulan darah sentralSesak napas
 Penurunan komplians paru 
SCUBA  
Gas napasGas kering dan dinginKehilangan suhu pernapasan
 Peningkatan densita gasInflamasi saluran napas
 Peningkatan resistensi saluran napasObstruksi saluran napas
  Sesak napas
Regulator tekananPeningkatan usaha napasSesak napas
  Pengeringan dan pendinginan mukosa saluran napas
Pengerahan tenagaPeningkatan kerja pernapasanSesak napas Retensi karbon
  dioksida (CO2)
  Exertion induces bronchoconstriction
  Kegagalan fungsi kapiler
  Edema paru
AirPeningkatan konduksi dan konveksi panasCold stress
 Peningkatan kehilangan panas saluran napasHipotermia Hipopnea Apnea

Cara Menghindari Risiko Kesehatan Saat Menyelam

Agar lebih aman dan terhindar dari penyakit penyelam, sebaiknya para penyelam memperhatikan aturan keamanan berikut ini:

  • Mengecek terlebih dahulu dengan saksama peralatan selam dan diperiksa ulang oleh orang yang berkompeten (sebelum dan sesudah menyelam)
  • Gunakan peralatan selam, termasuk baju menyelam, yang telah memenuhi standar
  • Jangan pernah menyelam sendirian
  • Ketahui cara mengatasi keadaan darurat di bawah air
  • Jangan mencoba menyelam lebih lama atau lebih dalam dari rencana awal sebelum menyelam
  • Naik ke permukaan dengan perlahan dan bertahap (berhenti sesaat di kedalaman tertentu).

Berdasarkan fisiologi dan pertolongan medis yang diperlukan kedaruratan penyelaman dapat dibagi menjadi:

1.   Kedaruratan penyelaman yang tidak membutuhkan pengobatan rekompresi:

a. Kedaruratan sistem pernafasan

  1. Kekurangan gas oksigen (hipoksia)
  2. Kekurangan gas oksigen disertai meningginya kadar CO2 (asfiksia)
  3. Keracunan gas CO (carbon monoxide poisoning)
  4. Keracunan gas CO2 (carbon dioxide poisoning)
  5. Sumbatan (hambatan) saluran nafas
  6. Iritasi (rangsangan) oleh zat kimia (chemical iritation)
  7. Keracunan gas nitrogen (nitrogen narcosis)
  8. Keracunan gas oksigen (oxygen poisoning / toxicity)

Nomor 1) s.d. 7) dapat menimbulkan oxygen deficiency (kekurangan oksigen).

  b. Kedaruratan yang disebabkan oleh sifat-sifat fisik air sebagai media penyelaman (in water emergencies, kedaruratan dalam air)

1)   Tenggelam (drowning)

2)   Squeeze (barotrauma)

3)   Kehilangan panas tubuh yang berlebihan (kedinginan)

4)   Pengembangan gas (gas expansion)

c.   Gangguan teknis pelaksanaan penyelaman (operational hazard):

  1. Naik ke permukaan dengan cepat tanpa terkendali (blow up)
  2. Terbelit dan terperangkap (fouling and entrapment)
  3. Kerusakan alat (equipment failure)
  4. Suplai udara terputus (lost of air supply)
  5. Komunikasi kontak dengan penyelam terputus (lost of communication)
  6. Penyelam hilang (lost of diver)

2.    Kedaruratan penyelam yang memerlukan tindakan/ pengobatan- pengobatan rekompresi:

  1. Dekompresi yang tidak terlaksana atau terlaksana tetapi tidak memadai
  2. Emboli gas (emboli udara, gas emboli)
  3. Penyakit dekompresi (Decompression Sickness)

Tiga tahapan dalam penatalaksanaan penanganannya. Menurut modul PJOK Kelas XII (2020), tahapan ini terdiri dari:

  1. Bantuan hidup dasar

Langkah- Langkah BHD :

  • Cek respon , dengan menepuk-nepuk pasien
  • Panggil bantuan
  • Cek nadi dan pernapasan pasien, jika tidak teraba nadi lanjutkan CPR ( pijat jantung) lakukan CPR sampai tenaga medis datang. penanganan korban tenggelam diprioritaskan pada circulation dan berlanjut ke airway lalu breathing.

Langkah ini tidak berlaku pada bayi baru lahir karena umumnya penyebab pingsan dan tidak bernapas yaitu masalah jalan napas.

2. Membawa korban ke rumah sakit terdekat

Pada tahapan ini, menurut pedoman yang berlaku sebelumnya, ditangani dengan look, listen, dan feel.Look artinya melihat pergerakan dada, listen yakni mendengarkan jalan napas, dan feel adalah merasakan ada tidaknya hembusan napas. Namun, seiring perkembangan zaman, pedoman tersebut dikritisi karena kunci utama penyelamatan korban dengan henti jantung adalah bertindak, dan bukan menilai. Jika terdapat korban tenggelam tidak sadar dan tidak bernapas, segera hubungi ambulans yang umumnya didampingi tenaga paramedis untuk menolong korban. Pemberian kompresi intrinsik untuk mengeluarkan cairan tidak disarankan karena tidak terbukti mengeluarkan cairan dan berisiko muntah serta aspirasi.

3. Bantuan hidup lanjut

Bantuan hidup lanjut untuk korban tenggelam berupa pemberian oksigen bertekanan lebih tinggi. Pemberian oksigen ini dapat dilakukan dengan Bag Valve mask (BVM) atau tabung oksigen.

     Ada 3 macam resusitasi yaitu:

  • Resusitasi paru (pulmonary resucitation)
    Memberikan pernafasan buatan untuk mengembalikan fungsi pernafasan.
  • Resusitasi jantung (cardiac resucitation)
    Pemijatan jantung untuk mengembalikan fungsi jantung.
  • Resusitasi jantung dan paru (cardio pulmonary resucitation = CPR)

      Korban kecelakaan penyelaman sering ditemukan dalam keadaan tidak sadar disertai berhentinya pernafasan dan denyut jantung, untuk itu perlu diberikan pernafasan buatan bersama-sama pemijatan jantung (CPR). Untuk memudahkan resusitasi paru digunakan alat resusitasi, misal AMBU Type Resucitation, yang dapat digerakkan secara mekanis (dengan pompa karet) atau dihubungkan ke tabung oksigen.

KESIMPULAN

  1. Tekanan akan meningkat bila seseorang menyelam di bawah permukaan air karena perbedaan berat dari atmosfir dan berat air di atas penyelam.
  2. Perubahan respons paru bersifat reversibel dan ireversibel berupa penurunan ventilasi, peningkatan ruang rugi fisiologis dan volume cadangan ekspirasi. Peningkatan tekanan hidrostatik menyebabkan peningkatan perbedaan tekanan alveolar dengan dinding dada.
  3. Penatalaksaan penyakit akibat penyelaman disesuaikan dengan proses patogenesis penyakit. Pencegahan kejadian penyakit akibat penyelaman adalah lebih baik karena sebagian besar korban tidak selamat akibat keterlambatan dan jarak jauh saat proses transpor ke fasilitas kesehatan.
  4. Pertolongaan Pertama dan ketepatan dalam penatalaksanaan penyelaman kegawatdarutan pada penyelaman akan meningkatkan keselamatan penyelam.

DAFTAR REFERENSI

  1. Farrel P, Godden D, Curie G, Denison D, Ross J, Stephenson R, et al. British thoracic society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving. Thorax 2003;58:3-13.
  2. Tetzlaff K,Theysohn J, Stahl C, Schlegel S, Koch A, Muth CM. Decline of FEV1 in scuba divers. Chest 2006;130:238-43.
  3. Adriano B, Sitepu BI, Kartarahardja S, Sutjiadi RH. Buku petunjuk one star scuba diver CMAS Indonesia. Dewan Instruktur Selam Indonesia 2005.
  4. Glen S, White S, Douglas J. Medical supervision of sport diving in Scotland: reassessing the need for routine medical examination. Br J Sports Med 2000;34:375-8.
  5. Boussuges A, Blanc F, Carturan D. Hemodynamic changes induced by recreational scuba diving. Chest 2006;129:1337-43.
  6. Sherwood L, The respiratory system. In: Sherwood L, editor. Textbook of medical physiology. 5th ed. Beldmont: Wadsworth Publishing. 1996. p.448- 50.
  7. Wilmshurst P. Diving and oxygen. BMJ 1998;317:996-9.
  8. Tetzlaff K, Friege L, Reuter M, Haber J, Mutzbauer T, Neubauer B. Expiratory flow limitation in compressed air divers and oxygen divers. Eur Respir J 1998;12:895–9
  9. Skogstad M, Thorsen E, Haldorsen T. Lung function over the first 3 years of a professional diving career. Occup Environ Med 2000;57:390–5.
  10. 10. Crosbie WA, Reed JW, Clarke MC. Functional characteristics of the large lungs found in comercial divers. J Appl Physiol 1979;46:639-45