DECOMPRESSION ILLNESS

Menyelam/ SCUBA Diving merupakan rekreasi populer yang diikuti oleh jutaan wisatawan di seluruh dunia. Salah satu risiko gangguan kesehatan yang dapat terjadi pada saat penyelam naik ke permukaan adalah Penyakit Dekompresi/ Decompression Illness. Ada beberapa istilah yang digunakan untuk Decompression Illness: Decompression Sickness, Bends, Compressed air illness, Caisson disease, Divers Palsy, Aeroembolism, Dysbarism.

DEFINISI:

Decompression Illness (DCI) adalah Penyakit/ kelainan yang disebabkan lepas dan mengembangnya gelembung gas (terutama Nitrogen) dari fase larut dalam darah atau jaringan akibat penurunan tekanan di sekitarnya.

II. PEMBAHASAN

ETIOLOGI AND PATHOFISIOLOGI
Berdasarkan Hukum Henry :

• Jika tekanan gas diatas suatu larutan meningkat, jumlah gas yang terlarut di dalam larutan tersebut akan meningkat
• Sebaliknya, jika tekanan di atas larutan tsb menurun,  jumlah gas yang terlarut di dalam larutan tsb menurun dan membentuk gelembung gas (bubble) di dalam larutan

Ketika seorang penyelam menghirup udara dari peralatan scuba di kedalaman, Nitrogen dihirup dengan tekanan parsial yang meningkat. Karena gas berdifusi dari area konsentrasi tinggi (tekanan parsial tinggi) ke area konsentrasi rendah, Nitrogen diambil dari paru oleh darah dan diangkut di sekitar tubuh dan masuk ke jaringan. Semakin dalam menyelam, semakin besar tekanan parsial Nitrogen, sehingga jumlah Nitrogen yang diserap ke dalam jaringan semakin besar. Kecepatan Nitrogen yang didistribusikan ke jaringan tergantung pada aliran darah di jaringan tersebut. Jaringan dengan kebutuhan metabolik tinggi seperti otak, jantung, ginjal dan hati menerima sebagian besar darah yang dipompa dari jantung. Jaringan tersebut juga akan menerima sebagian besar Nitrogen yang terbawa dalam darah dan akan memiliki serapan Nitrogen yang cepat. Jaringan seperti ini disebut “jaringan cepat” karena serapan Nitrogen mereka yang cepat. Nitrogen di eliminasi secara sebaliknya dari proses penyerapan di jaringan.

Ketika penyelam naik ke permukaan, tekanan lingkungan menurun, juga terdapat penurunan tekanan parsial Nitrogen di udara. Saat penyelam bernapas, memungkinkan darah melepaskan Nitrogen ke paru-paru. Penurunan kadar Nitrogen darah menyebabkan Nitrogen menyebar ke dalam darah dari jaringan. Jaringan cepat secara alami melepaskan Nitrogen lebih cepat daripada jaringan yang lebih lambat (otot, sendi, tulang).

Manifestasi klinis diakibatkan oleh tekanan lingkungan yang menurun pada saat penyelam naik ke permukaan. Penurunan tekanan lingkungan ini menyebabkan gas inert (terutama Nitrogen) terlarut dalam jaringan keluar dari bentuk larutnya dan memasuki fase gas. Akibatnya terjadi pembentukan gelembung gas di jaringan, di arteri dan darah vena. Gelembung Nitrogen dapat mengecil dengan sendirinya karena gas di dalamnya berdifusi kembali ke dalam darah, gelembung di dalam Vena kembali ke jantung kanan kemudian mengikuti sirkulasi kembali ke paru-paru, di filter di kapiler paru dan dapat dikeluarkan melalui ekshalasi. Kapiler paru merupakan filter yang sangat efektif. 

Jika penyelam naik ke permukaan terlalu cepat, jumlah dan volume Gelembung Nitrogen yang terbentuk melebihi kapasitas penyaringan kapiler paru. Sebagian gelembung Nitrogen dari vena tidak tersaring, melewati kapiler memasuki sirkulasi arteri. Gelembung Nitrogen pada vena dapat juga memasuki sirkulasi arteri melalui celah pada “Patent Foramen Ovale (PFO)”. Gelembung Nitrogen dapat menekan dan merusak jaringan, menimbulkan sumbatan dan kerusakan pembuluh darah, merangsang reaksi radang dan perubahan biokimia didalam darah. Lokasi, jumlah dan ukuran gelembung menentukan tipe dan tingkat keparahan gejala yang timbul.

Beberapa Hukum fisika yang berhubungan dengan Penyelaman dan Decompression Illness:

Hukum Boyle : Volume gas berbanding terbalik dengan tekanan pada suhu tetap

Hukum Dalton :Tekanan gas dalam suatu campuran sama dengan jumlah tekanan masing-masing gas dalam campuran tersebut

Hukum Charles : Pada volume tetap, temperatur gas berbanding lurus dengan tekanannya

MANIFESTASI DAN GEJALA KLINIS

Gejala biasanya muncul segera setelah penyelam naik ke permukaan permukaan hingga 48 jam sesudahnya. Bepergian ke dataran tinggi (lebih dari 300 meter), mendaki gunung ataupun terbang dengan pesawat komersial setelah menyelam dapat menyebabkan gelembung Nitrogen  berkembang karena tekanan lingkungan lebih rendah dari tekanan di permukaan laut. Ada 3 Type Decompression Illness:

• Type I (Pain Only)
  – Nyeri sendi, yang memburuk dengan gerakan dan biasanya melibatkan siku dan bahu, rasa tebal dan kesemutan
  – Rasa lelah (fatigue)
  – Obstruksi limfatik yang dapat menyebabkan pembengkakan lokal Ruam, Kulit kemerahan (cutis marmorata), gatal, atau gelembung di bawah kulit
• Type II
  – Cardiopulmonary : Nyeri dada, batuk, Sesak nafas,
  – Spinal : Kelumpuhan, Gangguan sensorik, gangguan BAB/ BAK
  – Vestibular : Gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan,
• Type III
  – Cerebral Arterial Gas Embolism (CAGE)
  – Disorientasi, penurunan kesadaran, Nyeri kepala berat, gangguan Visual, gangguan bicara, ataksia, mual, muntah, kejang

Pertolongan Pertama:

• Oksigen 100%, recovery position/ posisi pemulihan, membuat pasien merasa nyaman
• Rehidrasi (cairan melalui mulut hanya diberikan kepada orang yang sepenuhnya sadar)
• terapi simptomatis, misalnya mengurangi nyeri dengan memberikan NSAID
• tanyakan informasi tentang riwayat penyelaman dalam 48 jam terakhir
• pantau tanda-tanda vital, lakukan pemeriksaan neurologis lapangan jika memungkinkan
• Kontak dengan konsultan / Dokter Hiperbarik dan rujuk ke Hiperbarik terdekat.

Jika menggunakan pesawat, penerbangan harus tidak lebih dari 1000 feet (305 meter). Lebih baik dengan jalur darat, perahu/ boat

Terapi Utama :

• Terapi Oksigen Hiperbarik/ Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT)

HYPERBARIC OXYGEN THERAPY (HBOT)

Pengobatan yang menggabungkan menghirup Oksigen 100% dengan memberikan tekanan lebih dari 1 atmosfir absolute (1 ATA) didalam Hyperbaric chamber (RUBT). Tekanan yang diberikan harus sistemik, dan dapat dilakukan di dalam monoplace chamber (untuk 1 pasien) ataupun  multiplace chamber, Paseien bernafas melalui masker ataupun orotracheal tube.

Indikasi HBOT yang direkomendasikan oleh Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS)

1. Intoksikasi CO
2. Decompression Illness
3. Emboli Gas/ Udara
4. Insuffisiensi Arteri Perifer Akut
5. Acute Traumatic Peripheral Ischemia
6. Crush Injury, Compartment Syndrome
7. Skin Grafts / Skin Flaps
8. Exceptional Blood Loss Anemia
9. Osteoradionekrosis
10. Soft Tissue Radionecrosis
11. Necrotizing Soft Tissue Infections
12. Gas Gangren
13. Osteomyelitis Kronis
14. Actinomycosis
15. Ulkus diabetic/ Diabetic Foot
16. Retinal Artery Occlusion

DASAR-DASAR TERAPI HBOT

• Memperkecil volume gelembung gas, mempercepat resolusi gelembung gas, terutama pada Decompression Illness dan Emboli Gas/ Udara
• Daerah iskemik/hipoksia akan menerima O2 optimal
• Dalam jangka panjang meningkatkan pembentukan pembuluh kapiler baru di daerah hipoksia
• Menekan pertumbuhan kuman, terutama kuman anaerob
• Meningkatkan pembentukan fibroblas, meningkatkan daya fagositosis lekosit, membantu pembentukan jaringan kolagen
• Di dalam darah O2 terikat dengan hemoglobin dan O2 bebas dalam plasma. Pada kondisi Hiperbarik, O2 terlarut dalam darah lebih banyak. HBOT membuat O2 bebas daalm plasma meningkat, sehingga kadar O2 dalam jaringan disekitar pembuluh darah juga meningkat. O2 mampu masuk 10-15 kali lebih jauh & lebih banyak ke dalam jaringan
• Membantu eliminasi asam laktat

KONTRA INDIKASI

• Absolut : Pneumothorax yang belum di terapi (Untreated Pneumothorax)
  Tekanan akan mengubahnya menjadi Tension Pneumothorax, Gangguan sirkulasi dan kolaps paru
• Relatif
  – Riwayat pneumothorax spontan
  – Riwayat operasi thorax
  – Infeksi Saluran Pernafasan Akut
  – Emphysema dan PPOK
  – Gangguan kejang (mis: epilepsi)
  – Demam tinggi
  – Kehamilan

PENCEGAHAN DECOMPRESSION ILLNESS

• Dive Planning, Perencanaan Penyelaman dengan baik
• Menggunakan Tabel/ komputer penyelaman
• Mengikuti No-Decompression Limits
• Membatasi waktu penyelaman (Bottom times) tidak melebihi batas yang diijinkan
• Tidak naik ke permukaan (ascent) terlalu cepat 
• Tidak bepergian ke ketinggian/ naik pesawat segera setelah menyelam Tidak menyelam seorang diri, selalu menyelam dengan Dive buddy

PENUTUP

Decompression Illnes dapat terjadi akibat tekanan lingkungan yang menurun terlalu cepat pada saat penyelam naik ke permukaan. Penurunan tekanan lingkungan ini menyebabkan gas inert terlarut dalam jaringan keluar dari bentuk larutnya dan memasuki fase gas. Akibatnya terjadi pembentukan gelembung gas di jaringan, di arteri dan darah vena. Jika penyelam naik ke permukaan terlalu cepat, Nitrogen yang diserap oleh tubuh penyelam saat menyelam dapat keluar dari solusi & membentuk gelembung di cairan dan jaringan tubuh. Gejala biasanya muncul segera setelah penyelam naik ke permukaan permukaan hingga 48 jam sesudahnya.

Ada 3 Type Decompression Illness: Type 1 (Pain Only), Type 2 (Cardiopulmonary, Gangguan Susunan Saraf Pusat, Spinal, Vestibular) dan Type 3 (Cerebral Arterial Gas Embolism).

Pertolongan pertama dilakukan dengan Pemberian Oksigen 100%, rehidrasi dan pengobatan simptomatis. Pengobatan utamanya adalah Terapi Oksigen Hiperbarik/ Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT). Terapi Oksigen Hiperbarik pada Decompression Illness bermanfaat untuk memperkecil volume gelembung gas, mempercepat resolusi gelembung gas dan Oksigenasi jaringan iskemik/hipoksia.

Upaya Pencegahan Decompression Illness dapat dilakukan dengan perencanaan penyelaman dengan baik, menggunakan tabel/ komputer penyelaman, tidak naik ke permukaan (ascent) terlalu cepat, membatasi waktu penyelaman tidak melebihi batas yang diijinkan, serta tidak bepergian ke ketinggian/ naik pesawat segera setelah menyelam

DAFTAR PUSTAKA

Edmonds C, et al., Diving and Subaquatic Medicine, CRC Press, 2015

Mitchell SJ, Bennett MH, Consensus Guideline Pre-hospital Management of Decompression Illness: expert review of key principles and controversies, Diving and Hyperbaric Medicine Volume 48 No. 1 March 2018 45

Edmonds C, Diving Medicine for Scuba Divers, 2013

Joiner, J.T. (ed.). 2001. NOAA Diving Manual – Diving for Science and Technology, Fourth Edition. Best Publishing Company, Flagstaff, AZ.

Lippmann J, Decompression Illness: a Simple Guide and Practical Advice on the Recognition, Management and Prevention of DCI, J.L. Publications, 2011

Pollock, N.W, Buteau D, Updates in Decompression Illness, Emergency Med Clin North Am, 2017 Vann RD, et al., Decompression Illness, www.thelancet.com, Vol. 377, 2011